Rationale

Das Zervixkarzinom (Gebärmutterhalskrebs, Synonyme: Portiokarzinom, Kollumkarzinom) ist ein bösartiger Tumor, der vom unteren Drittel des Uterus (Gebärmutter) ausgeht. In Frühstadien ist es meistens symptomfrei, später können Blutungsunregelmäßigkeiten auftreten, in Spätstadien Schmerzen und Störungen der Blasen- und Mastdarmfunktion, die auf einer kontinuierlichen Tumorausbreitung in die angrenzenden Organe im Beckenbereich beruhen. Fernmetastasen treten erst relativ spät auf. Die Krebsentstehung beginnt mit Fehlentwicklungen der Transformationszone am Gebärmutterhals (Zervixdysplasien; Cervical Intraepithelial Neoplasia), die unbehandelt in ein Carcinoma in situ (Oberflächenkarzinom) und schließlich in ein invasives Zervixkarzinom übergehen können.

Die Inzidenz des Zervixkarzinoms in Deutschland ist seit der Einführung des jährlichen Zervixabstriches im Rahmen des Krebsfrüherkennungsprogramms im Jahr 1971 um über 60% gefallen auf 12 pro 100.000 (DKG & DGGG 2008, Leitlinie Nr. 032/033). Das Robert-Koch-Institut schätzte für das Jahr 2002 6.500 Neuerkrankungen, davon 4.450 bei Frauen unter 60 Jahren. Die Zahl der Krebssterbefälle wird mit 1.763 für das gleiche Jahr angegeben (Arbeitsgemeinschaft Bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland & Robert Koch-Institut, 2006).

Für die Früherkennungs-Untersuchung sind eine Spiegeleinstellung des Gebärmutterhalses und eine gezielte zytologische Abstrichentnahme, möglichst unter kolposkopischer Kontrolle von der Portiooberfläche sowie aus dem Zervikalkanal zu fordern. Die Diagnosestellung in der Zytologie erfolgt nach der Münchener Nomenklatur II von 1989, modifiziert in 1997.

Strikte Kriterien für eine Qualitätssicherung zytologischer Untersuchungen wurden von der Bundesärztekammer bereits 1993 in einer Leitlinie festgelegt und verabschiedet (DKG, Leitlinie Nr. 032/040). Die Spezifität des Zervixabstriches liegt über 95%. Der größte Nachteil des zytologischen Abstriches ist die unbefriedigende Sensitivität, die in der Literatur zwischen 20 und 95% beträgt (DKG, Leitlinie Nr. 032/040).

Zur weiteren Diagnostik bei höhergradigen Auffälligkeiten im zytologischen Abstrichergebnis einerseits oder bei symptomatischen Patientinnen andererseits wird eine Kolposkopie und eine gezielte Knipsbiopsie mit histologischer Sicherung empfohlen, da nur durch die histologische Untersuchung das Vorliegen einer schwergradigen Läsion oder sogar eines Karzinoms definitiv nachgewiesen werden kann (DKG, Leitlinie Nr. 032/040). Eine Indikation zur Konisation können rezidivierend auffällige zytologische Abstrichergebnisse bei unauffälliger Kolposkopie und Verdacht auf intrazervikalen Prozess, bioptisch bestätigte höhergradige Läsionen (CIN II oder III) oder ein invasives Karzinom in frühen Stadien (FIGO Ia1 oder FIGO Ia2) sein. Auch der Wunsch nach Organerhalt z. B. bei Kinderwunsch spielt eine Rolle bei der Festlegung des therapeutischen Vorgehens. In Spätstadien werden radikalere Operationsverfahren angewandt.

Die Konisation besteht aus dem Ausschneiden eines Gewebekegels aus der Portio vaginalis der Zervix uteri unter teilweiser bis subtotaler Entfernung der Schleimhaut des Zervikalkanals. Die Durchführung erfolgt in Form einer Messer-, Laser- oder Schlingenkonisation sowie in kombinierten Techniken. Abhängig von angewandter Technik und Größe des entfernten Konus liegt das Komplikationsrisiko für Blutungen, Infektionen, sowie langfristige Folgen mit Subfertilität und erhöhter Neigung zu Früh- und Fehlgeburten bei etwa 2 bis 5% (Europäische Leitlinien für die Qualitätssicherung von Screening-Programmen zur Zervixkarzinomfrüherkennung, überarbeitet 2003).

Der Konisation folgt zwingend die fachgerechte histopathologische Aufarbeitung und Befundung des exzidierten Gewebes.

Die Indikation zur Konisation wird also gestellt als Ergebnis einer komplexen diagnostischen Kette. Diese kann sowohl auf verschiedene Versorgungssektoren (ambulant, stationär) als auch auf mehrere Fachdisziplinen (Gynäkologen, Pathologen) übergreifen. Wie auch bei anderen invasiven Eingriffen, muss die Indikation zur Konisation sehr sorgfältig gestellt werden.

Aus den genannten Prozessen lassen sich beispielsweise folgende Quellen für Qualitätsdefizite ableiten:

Mangelhafte Materialgewinnung und -fixierung im Rahmen der Abstrichentnahme
Fehlerhafte Beurteilung des Abstriches in der Zytodiagnostik
Mangelhafte Materialgewinnung und -fixierung im Rahmen der Knipsbiopsie
Mangelhafte histologische Aufarbeitung des Knipsbiopsates
Mangelhafte Indikationsstellung bei der Konisation unter Missachtung der Leitlinien- Empfehlungen
Mangelhafte Operationstechnik bei der Konisation mit Verfehlen der Läsion
Mangelhafte histologische Aufarbeitung des Conus uteri

Aus diesen Fehlerquellen geht hervor, dass fehlende Malignitätskriterien in der histopathologischen Untersuchung sowohl Ausdruck einer nicht indizierten Konisation (Patientin war gesund), als auch einer falschen Befundung (unauffällige Befunde trotz kranker Patientin) sein können.

Fehlende Malignitätskriterien können aber auch als Folge einer bioptisch komplett entfernten Läsion auftreten und stellen in diesem Fall kein Qualitätsdefizit dar.

Stand 15.03.2009